Petugas jaga puskesmas saat itu dengan melihat kondisi pasien yang gawat tetapi tidak darurat, memutuskan untuk menyarankan membawa pasien dengan menggunakan mobil relawan untuk mendapatkan akses ke Rumah sakit lebih cepat, dibandingkan dengan harus menunggu persetujuan via telpon dengan Rumah Sakit tujuan.
"Ditambah juga pada saat itu kondisi pasien masih berada di dalam mobil. sehingga jika ada pemindahan posisi dikhawatirkan akan menimbulkan risiko pada lengan yang cidera, sehingga petugas menyarankan untuk langsung membawa pasien ke UGD rumah sakit terdekat," ujar Kustini.
Kustini mengklaim bahwa sebenarnya ada miskomunikasi terkait penggunaan ambulans. "Tapi ini tentu akan jadi evaluasi ke depan. Karena bagaimana pun itu kondisi darurat, sehingga harusnya mendapatkan pelayanan yang tidak perlu prosedural," ucapnya.
Kustini telah meminta Kepala Puskesmas Berbah untuk melakukan evaluasi terhadap pelayanan kondisi kegawatdaruratan. Utamanya dengan pengkajian ulang SOP tentang kegawatdaruratan dan menganalisa sistem perujukan.
"Sudah kami minta untuk segera diperbaiki. Tidak hanya di Puskesmas Berbah ya, tapi seluruh kepala puskesmas kami minta untuk berlajar dari kejadian ini. Saya juga meminta maaf," katanya.