Dokumen lainnya sesuai dengan ketentuan persyaratan khusus jabatan yang dilamar;
1. Bukti akreditasi A/unggul perguruan tinggi dan program studi; **)
2. Surat keterangan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas yang menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasan; ***)
3. Akta kelahiran/Surat Keterangan Lahir dan Surat Keterangan dari Kepala Desa/Kepala Suku yang menyatakan bahwa Bapak dan/atau Ibu asli Papua. ****)
Seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia seleksi membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Badan Kepegawaian Negara Tahun Anggaran 2024.
Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
(Nama Lengkap)
e-meterai
tanda tangan
*) Pilih salah satu
**) berkas nomor 9 hanya berlaku bagi Putra/Putri Lulusan Terbaik
***) berkas nomor 10 hanya berlaku bagi Penyandang Disabilitas
***) berkas nomor 11 hanya berlaku bagi Putra/Putri Papua
Jakarta, ........Agustus 2024
Yth. Menteri Perdagangan
Di –
Jakarta
Saya yang bertandatangan di bawah ini
Nama:
Tempat/Tanggal Lahir:
Nomor Induk Kependudukan (NIK):
Jenis Kelamin:
Jenjang Pendidikan dan Program Studi:
Formasi yang dilamar : (Cumlaude/Disabilitas/Putra – Putri Papua/Umum sesuai jabatan yang dilamar pada SSCASN)