Selain itu, masinis KA 4B disebut belum pernah mendapatkan pelatihan mengenai skenario yang membutuhkan pengereman darurat maupun pola dan taktik pengereman darurat pada kondisi tersebut.
Dari hasil investigasi, KNKT mengidentifikasi enam faktor yang berkontribusi terhadap kecelakaan. KNKT menegaskan faktor-faktor tersebut tidak dimaksudkan untuk menetapkan kesalahan ataupun tanggung jawab secara administratif, perdata, maupun pidana.
“Identifikasi terhadap faktor yang berkontribusi tidak dimaksudkan untuk penetapan kesalahan atau tanggung jawab secara administratif, perdata, atau pidana. Faktor yang berkontribusi disusun berdasarkan urutan kronologis dan tidak menunjukkan tingkat kontribusi terhadap terjadinya kecelakaan,” tulis KNKT.
Enam faktor tersebut yakni:
- Tidak teridentifikasinya kondisi hazard pada hubungan persinyalan Stasiun Bekasi-Stasiun Bekasi Timur.
- Permasalahan komunikasi saat kondisi darurat.
- Kegagalan komunikasi KA 5568A.
- Tidak terdapat mekanisme penyampaian informasi antara PPKP Selatan dan PPKP Timur.
- Kegagalan identifikasi terhadap aspek sinyal pembantu UB104.
- Tidak terdapat prosedur pengereman darurat saat kereta melaju dengan kecepatan tinggi di jalan rel lengkung.
Secara keseluruhan, KNKT mencatat 60 poin temuan dalam investigasi kecelakaan tersebut. Temuan-temuan itu mencakup aspek perjalanan kereta, komunikasi, persinyalan, kondisi lokomotif, hingga prosedur pengereman darurat.