6. Tidak terdapat prosedur pengereman darurat saat kecepatan tinggi di jalan rel lengkung
Menurut pemahaman Masinis KA 4B, penerapan emergency brake pada kecepatan tinggi ketika posisi rangkaian KA masih berada di jalan rel lengkung berpotensi menimbulkan risiko berupa jackknife derailment atau tergulingnya rangkaian yang sedang dioperasikan.
Saat melihat aspek merah Sinyal Blok B104, posisi KA 4B sedang berada di jalan rel lengkung. Oleh karena itu, Masinis KA 4B memutuskan melakukan full service brake terlebih dahulu dan kemudian melakukan emergency brake setelah KA 4B keluar dari lengkung.
Investigasi menemukan Masinis KA 4B belum pernah mendapatkan pelatihan terkait skenario kondisi yang membutuhkan pengereman darurat maupun pola atau taktis pengereman darurat (emergency brake).
Berdasarkan Pasal 40 PD 16A, pengereman darurat harus dilakukan dengan mempertimbangkan keselamatan penumpang dan rangkaian KA.
"Akan tetapi, tidak terdapat prosedur yang menjadi acuan untuk taktis pengereman darurat saat kecepatan tinggi di jalan rel lengkung, sehingga taktis pengereman darurat dilakukan berdasarkan penilaian subjektif masinis," kata laporan itu.