“Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat. Untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya,” tambah isi surat.
Surat pernyataan tersebut ditanda tangani oleh Habib Rizieq diatas materai pada Sabtu 28 November 2020 di Bogor. Kemudian terdapat dua saksi yang juga menandatangani surat pernyataan ini.