Laporan itu mengungkap, kesulitan yang dirasakan Amy pada tahap ini sudah "terdeteksi" dan bahwa dia jelas membutuhkan bantuan.
Tetapi staf perawat hanya bisa berkomunikasi dengannya melalui pintu sel yang terkunci, karena satu-satunya orang dengan kunci sel adalah seorang staf di gerbang rumah, yang ditempuh dua hingga tiga menit berjalan kaki.
Lima menit kemudian, Amy melahirkan bayinya, sendirian, di dalam sel yang terkunci.
"Staf kebidanan dan sipir mengawasi, dan berusaha mendukungnya melalui celah di pintu tetapi tidak bisa memberikan dukungan fisik," demikian ringkasan laporan itu.
"Ini jelas merupakan situasi berisiko tinggi bagi Amy dan anaknya. Dia berada di dalam sel, tidak di lingkungan yang steril, dan tidak ada pemeriksaan prenatal standar untuk ibu dan bayi yang baru lahir. Dan staf tidak bisa mengurus pertolongan pertama jika diperlukan."