"Setiap orang di shift malam pada tanggal 11 Maret sadar bahwa Amy sedang kesakitan dan tertekan setidaknya satu jam sebelum kelahiran," kata Morgan.
"Situasi meningkat tanpa ada yang menyadari bahwa situasi darurat berkembang atau mengambil tindakan yang tepat."
"Respon terhadap nomor darurat itu juga sangat lambat. Seharusnya tidak perlu waktu 7-12 menit untuk membuka pintu sel," katanya.
Dia juga mengatakan ada kekurangan besar dalam pencatatan insiden itu.
Departemen itu kini meluncurkan peninjauannya sendiri dan mengembangkan rencana tindakan untuk memperbarui kebijakan serta menyediakan proses yang lebih baik untuk merawat dan mengelola perempuan hamil.