1. Nama : ………………………………………………................................
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………………………………………………………..........
4. Pekerjaan / Jabatan : …………………………………………………………………..........
5. Agama : …………………………………………………………………..........
6. Alamat : …………………………………………………………………..........
7. Nomor Telepon : …………………………………….……………………………………
8. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) …………………………………………..…
9. Riwayat Pendidikan :
a. ………………………………………………….…………………..
b. …………………………………………………….………………..
c. ……………………………………………………………….……..
d. ………………………………………………………….…………..
e. …………………………………………………….………………..
10. Pengalaman Pekerjaan :
a.…………………………………………………….…………….…..
b. …………………………………………………….………………..
c. ……………………………………………………………….……..
d. ……………………………………………………….……………..
e. …………………………………………………….………………..
11. Pengalaman Organisasi:
a. …………………………………………………………….………..
b. ……………………………………………………….……………..
c. ……………………………………………………….……………..
d. …………………………………………………….………………..
e. ……………………………………………………….……………..
12. Penghargaan yang : …………………………………………………………………………
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
13. Karya tulis terkait dengan : …………………………………………………………..…………
Dengan kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa………………………
Dibuat di : ……………………………
Pada tanggal : …………………………….
yang membuat pernyataan:
(………………………………………….)
1. Foto copy ijazah terakhir yang dilegalisir
2. Daftar riwayat hidup
3. Surat pernyataan bermaterai 10.000
4. Surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwaslu Kecamatan
5. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
6. Pas foto 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar
Itulah contoh daftar riwayat hidup calon pengawas TPS Pemilu 2024. Semoga bermanfaat!