Layanan kesehatan yang dijamin oleh BPJS Kesehatan diatur dalam Pasal 52 Peraturan Presiden Nomor 50 Tahun 2024 tentang perubahan Ketiga atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 mengenai Jaminan Kesehatan.
Ada 21 poin yang dijadikan landasan BPJS Kesehatan menolak klaim berdasarkan aturan tersebut. Berikut informasi selengkapnya:
1. Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat.
3. Pelayanan kesehatan terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja atau menjadi tanggungan pemberi kerja.
4. Pelayanan kesehatan yang jaminan pertanggungannya diberikan oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai atau ketentuan yang ditanggung sesuai peraturan perundang-undangan dan diberikan sesuai hak kelas rawat peserta.
5. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri.
6. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetika.
7. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas.
8. Pelayanan meratakan gigi atau ortodonti.
9. Gangguan kesehatan atau penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol.
10. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri.
11. Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan.
12. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan atau eksperimen.
13. Plat dan obat kontrasepsi serta kosmetik.
14. Perbekalan kesehatan rumah tangga.
15. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa atau wabah.
16. Pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah.
17. Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam rangka bakti sosial.
18. Pelayanan kesehatan akibat tindak pidana penganiayaan, kekerasan seksual, korban terorisme, dan tindak pidana perdagangan orang yang telah dijamin melalui skema pendanaan lain yang dilaksanakan kementerian atau lembaga atau pemerintah daerah sesuai peraturan perundang-undangan.
19. Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia, dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
20. Pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
21. Pelayanan yang sudah ditanggung dalam program lain.